Cenipa detalha falhas que causaram acidente da Voepass

O relatório final do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) concluiu que uma série de falhas técnicas, operacionais e organizacionais contribuiu para a queda da aeronave PS-VPB, da Voepass, em agosto de 2024. O documento foi divulgado nesta quinta-feira (23) e detalha os fatores que levaram ao acidente, que matou 62 pessoas em Vinhedo, no interior de São Paulo.

O turboélice ATR-72 havia decolado de Cascavel (PR) com destino a Guarulhos (SP) quando caiu no dia 9 de agosto de 2024. Entre as vítimas estavam 58 passageiros e quatro tripulantes.

Relatório da Voepass aponta falhas na manutenção e nos registros

Segundo o Cenipa, as investigações identificaram fragilidades nos processos de manutenção da empresa. Embora, na época do acidente, representantes informassem que a aeronave havia passado por revisões de rotina sem apresentar problemas técnicos, a apuração encontrou diversas inconsistências.

Os investigadores verificaram que, em voos anteriores realizados pela mesma aeronave, ocorreram falhas no sistema de degelo e episódios de formação de gelo. Apesar disso, essas ocorrências não foram registradas no diário de bordo, impedindo que as equipes de manutenção tivessem conhecimento dos problemas.

O Investigador-Encarregado do Cenipa, tenente-coronel Fróes, afirmou que diferentes tripulações repetiam o mesmo comportamento ao deixar de reportar desvios operacionais, evidenciando uma prática recorrente dentro da companhia.

Cultura organizacional foi fator decisivo, diz Cenipa

O relatório aponta que a cultura organizacional teve peso significativo entre os 19 fatores contribuintes identificados para o acidente da Voepass. Conforme o brigadeiro do ar Avellar, chefe do Cenipa, pilotos e copilotos costumavam desligar alertas emitidos pelo sistema da aeronave sem registrar as falhas observadas durante os voos.

As investigações também revelaram relatos de mecânicos sobre a troca de componentes com defeito entre aeronaves da frota, prática que comprometia os requisitos de segurança exigidos para a operação.

Sistema de degelo falhou durante o voo

Durante o trajeto entre Cascavel e Guarulhos, a aeronave emitiu diversos alertas indicando acúmulo de gelo e redução da velocidade causada pelo aumento de peso na estrutura.

O sistema de degelo chegou a ser acionado, mas apresentou falha e acabou desligado pelos pilotos. De acordo com o Cenipa, o procedimento correto seria reiniciar o equipamento e, caso o problema persistisse, manter o sistema desligado e reduzir a altitude para regiões com temperaturas menos severas. Essa medida não foi adotada.

Outro fator identificado foi um defeito nos limpadores de para-brisa, que restringia a operação da aeronave apenas em condições sem chuva prevista antes da decolagem e após o pouso.

Excesso de tarefas comprometeu reação da tripulação

A análise das gravações da cabine mostrou que piloto e copiloto discutiam os alertas durante o voo. Em determinado momento, o copiloto lembrou o comandante de acionar o sistema de degelo, enquanto, minutos antes da queda, alertou sobre a grande quantidade de gelo acumulada.

Na fase final da aproximação, a tripulação precisou administrar simultaneamente os procedimentos de descida, as falhas no sistema, os alertas de perda de velocidade e a comunicação com a torre de controle para autorização de pouso.

Segundo o tenente-coronel Fróes, a sobrecarga de informações reduziu a capacidade de resposta da tripulação. A combinação entre o acúmulo de gelo, as falhas técnicas, a demora na liberação para pouso e a reação tardia aos alertas levou à perda gradual de controle da aeronave.

O ATR-72 212A da Voepass entrou em rotação em parafuso antes de colidir contra o solo em Vinhedo. O Cenipa também informou que analisou cerca de 15 mil voos da Voepass e identificou 1.674 ocorrências com alertas de degradação de desempenho, incluindo um episódio anterior de perda de controle que nunca foi comunicado ao órgão, apesar da obrigatoriedade de notificação.